突发公共卫生事件法律问题的思考

北京市华卫律师事务所 邓利强 郑雪倩


日前，国务院颁布了《突发公共卫生应急条例》（以下简称《条例》），这一条例明确了政府在突发公共卫生事件中的责任，系统地规定了应急机构的建立、预警、信息公开与处理等一系列行政措施，对指导我国今后可能出现的突发公共卫生事件提供了工作的指南，《条例》的规定是比较全面的，现我们将在工作中可能遇到的问题谈一下我们的意见。
一． 突发公共卫生事件的范畴
我们认为《条例》囊括的突发公共卫生事件范围应当更加广泛，《条例》第二条规定：本条例所称突发公共卫生事件（以下简称突发事件），是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。从这一规定我们可以看出《条例》未将地震、水灾、核污染及其他灾害事故的医疗问题包括进去。
大家知道传染病、食物中毒、职业中毒需医疗急救，地震、水灾及其他灾害事故同样需要医疗急救。我国现行的《中华人民共和国防震减灾法》中对医疗急救问题仅用一条一笔代过，其医疗应急措施的规定不具有操作性。卫生部95年颁布的《灾害事故医疗救援工作管理办法》仅是一个部门规章，难以全面系统的规定突发事件救助工作及各部门的协调。事实上，不管是传染病的防治，还是灾害的救助，医疗卫生工作在其中都占有重要的位置，因此《条例》规定的公共卫生事件未将灾害事故涵盖进来是一个缺憾。
更进一步讲，传染病防治、自然灾害等不仅需要医疗救助，还需公安、公交、交通、能源等各部门的系统协调，有些突发事件特别是恐怖事件还有可能危及国家安全，所以我们认为《条例》不仅应涵盖更多的需救助的事件，还应考虑其他突发灾害的可能。因此，国家应将所有突发事件而不仅仅是突发公共卫生事件立法，以备不时之需。
二． 预警制度规定欠缺
1、预警机构
《条例》规定“突发事件发生后，国务院设立全国突发事件应急处理指挥部，……”，“突发事件发生后，省、自治区、直辖市 政府成立地方突发事件应急处理指挥部……”，
《条例》第十四条第二款规定：县级以上各级人民政府卫生行政主管部门，应当指定机构负责开展突发事件的日常监测，并确保监测与预警系统的正常运行。
从上述规定，我们可以看出公共卫生事件的应急处理平时没有常设机构，只有在事件发生后才成立指挥部，日常的监测由县级以上政府指定机构负责。问题在于各地方政府指定什么机构来负责日常监控，是某级卫生行政部门、还是某医疗机构或是某疾病控制中心？《条例》没有统一规定。既然没有统一规定会不会出现不同地区规定不同的机构负责日常监测？若出现这种情况各监测机构的协调就会出现
问题。
从另一个角度讲，正常情况下各级医疗机构和疾病控制中心是突发公共卫生事件的最直接观察者，但在特殊情况下普通百姓也可能并可以成为突发公共卫生事件的报告人。尤其是地方政府隐瞒时，受害人、受害人家属和普通百姓可以举报，但向谁举报、受理机构的名称和电话如何让百姓知晓？因此突发公共卫生事件的日常监测机构应全国统一，《条例》这方面的规定不够详尽且有可能出现不同地区由不同部门负责监测的情况，这就更不利于突发公共卫生事件的预警、
协调和处理，因此《条例》在这方面需进一步改进。
2、预警网络
《条例》关于预警体制的建立也需进一步完善，从公共卫生和流行病学的角度，公共卫生突发事件的监测系统应以疾病防疫控制为主线医疗机构为补充的四级网络，社区及各医疗机构是突发公共卫生事件的神经末梢，区县是关键，市级应担负起主要责任，省自治区直辖市及国务院是突发公共卫生事件的处理决策者和指导者。这一网络的建立是公共卫生突发事件得以迅速控制的关键，《条例》只规定了事件发生后指挥部的分级建立和责职，却未对日常监测系统的建立做出
规定。
3、预警反馈
《条例》规定了医疗机构及疾病监测机构的报告义务，但在规定受政府的反馈机制时稍显欠缺。
《条例》第二十二条规定：接到报告的地方人们政府，卫生行政主管部门依照本条例报告的同时，应当立即组织力量对报告事项核实、确证，采取必要的控制措施，并及时报告调查情况。
“并及时报告调查情况”是向上级报告还是向下反馈，《条例》规定不够明确。本次SARS流行之初，广东省从2002年底就出现大面积的感染，广大一线医务工作者向有关部门反应后长期得不到疫情的方向性指导，最终导致疫情蔓延，因此我们认为报告制度不仅应包括向上的报告，还应包括对一线工作人员的信息反馈，而且这种信息反馈不应当是向社会公示的大众信息，应当是有专业指导性的信息反馈。
三、医疗急救制度的规定欠缺
无可否认，在日常生活中，尤其在突发事件中政府的高效运转无疑会起到很好的作用，但也不应否认良好的制度本身就可以高效地运转，无需太多外力的介入。
本《条例》大量规定了政府部门的职责，但对于突发公共卫生事件处理过程中医疗急救问题规定却较少。北京市这次SARS流行过程中出现了首诊医师负责制与定点医院治疗的矛盾，很多非定点、非专业医院依首诊医师负责制收治病人后，由于不具备起码的防护设施急需将病人转出，但什么时间转、怎么转都无先例。在已收治SARS病人的医院中，有的医院建筑设施的布局根本不宜治疗传染病人，结果造成大面积的院内交叉感染。《条例》在制订时仍未考虑首诊医师负责制与专科医院收治这一矛盾，未列明转诊的时限、办法等，十分令人遗憾。
特别需要指出的是，在突发公共卫生事件中若发生了传染病事件及时将病人转诊也是对其他病人权益的保障。本次SARS治疗中非定点医院中SARS病人不能及时转走导致全市很多医疗机构无法正常工作，一些非SARS病人的疾病因此延误了治疗。从这一角度也说明了传染性疾病发生后定点收治的必要性，以保证其他病人的权利《条例》。
其实这一问题在更深层次上是我国医疗体制问题，是医疗区域规划设置不合理造成的。我国医疗体制存在很多问题，其中一个现象就是大医院病人人满为患而社区医院医疗资源处于半闲置状态。正常的医疗资源配置应呈金字塔式，病人求医应首先到社区医疗服务部门，经初步诊疗有进一步检查治疗必要时才由社区医生将病人转更高一级的医疗机构，这样才能充分发挥各级医疗机构的职能，缓解二级以上医院的压力，保证医疗资源的合理配置。
如果我国医疗卫生体制和区域配置合理的话，就不会出现大医院全部都接诊发热病人，而普通病人无处求医这种状态，通过这次SARS事件，我们应当反思我们的医疗体制并加以逐步改善。
四．医疗授权问题
为了防止传染病流行，医疗机构在处理突发公共卫生事件时应被授予更大权限。若证实突发公共卫生事件是传染病，应允许医疗机构在病人死亡后查找家属一定时间无果的情况下强行火化尸体。
本次SARS流行之初，表现了很强的家庭式传播，有些患者死亡时其家属也发病住院治疗了。由于找不到家属，尸体不能火化，增加了尸体存放的时间，不利于传染的控制。
如果今后出现根本找不到家属的情况是不是也坚持要家属签字这种手续呢？若这样的话，交叉传播的后果谁来承担？因此，我们认为如果突发公共卫生事件是传染病事件，应授权医疗机构在特殊情况下履行备案手续后强行火化尸体的权限。同样的道理，死亡病人遗物的处理也应给医院更大的授权。我们非常主张保护人、包括病人的各种权利，但传染性疾病是一个特殊问题，患传染病死亡的患者其遗物仍可能存留细菌或病毒，不予以处理就有可能造成新的疾病传播，我们认为应授权医院在查找家属无果的情况下，登记病人物品后将经济价值不高的物品火化，贵重物品消毒后暂存。
在突发公共卫生的传染病事件中，如果某传染性疾病病因不明，某死亡患者的解剖又具有十分重要的意义的话，应授权医疗机构有强行解剖的权利，当然这应当是在做了大量工作家属仍不同意之后的最后手段。
五．资格准入规定欠缺
突发公共卫生事件发生后，广大医务人员积极救治病人，与此同时医学科研人员则会开展相应的科研活动以协助一线医务人员共同战胜疾病。但是不是所有的科研机构都能开展菌种的取样、血清的取得呢？若一些不具备条件和科研水平的科研人员在工作过程中过失造成菌种感染、丢失怎么办？甚至有可能有人借科研之名取得菌种后恶意传播怎么办？如何从制度上防止这类事件的发生？
我们认为应建立突发公共卫生事件科研资格准入制度，即只有一定资格的科研机构才能对突发事件、特别是突发传染病事件进行菌种取得、血清提取等工作。
这次SARS流行卫生部规定只有国家三级实验才可进行科研活动，但这一规定没有落实到本《条例》中令人遗憾。
六．医务人员权益保障欠缺
突发公共卫生事件发生后，医务人员无疑处在工作的最前沿，这是其职责决定的，是应当的。但是在工作中医务人员的权益如何保障《条例》没有明确规定：如医务人员的安全保障、医疗防护措施的保障、休息的权利等。我们不能在治疗伤痛的同时造成新的伤痛，这种社会成本的付出是值得思考的，也是应当避免的，本《条例》对此未做任何规定，是令人遗憾。
不仅如此，医疗机构的权益也不应忽视，因为医院是相对独立的经济实体，如果政府在突发公共卫生事件发生后征用大量的医疗用房，或临时封闭医院的其他并病房，那么医院的收入会受到很大的影响，对医院如何补偿，何时允许医院恢复正常，《条例》都没有规定。
另外，这次SARS事件中，政府要求对所有SARS病人先治疗后收费，甚至作挂帐处理。在这种情况下，医疗机构的经费周转发生了很大困难，补偿机制又不很到位，社会捐款的分配又缺乏一定之规，因此医疗机构在为社会提供救助之后，自身陷入了困境。《条例》不解决这一问题，今后的突发公共卫生事件又会导致一定的无序状态。
总之《条例》的规定给了各级政府处理突发公共卫生事件一个指南，但《条例》应当解决的问题没有解决也令人遗憾，希望有关部门对此加以重视，若有可能应做更进一步的修定使突发事件的处理更加有序化、法治化。


民事行政检察中建议再审的法律思考

作者 王利军 袁清彪
原载《河南检察》2004年第2期


检察建议启动再审，就是人民检察院在办理民事行政申诉案件过程中，发现人民法院已生效的民事、行政判决或裁定确有错误的，经与人民法院协商同意，不走抗诉程序，而是由同级检察院直接向同级法院发出检察建议，建议法院依法再审。法院依照审判监督程序进行再审，并将再审结果通知提出检察建议的检察院。用检察建议的方式建议法院再审，是检察机关在民行检察监督程序立法不完善的情况下，着眼维护司法公正和司法权威，依据法律原则和立法精神，在履行民行检察监督权上的发展和创新。但由于现有法律没有程序和实体上的规定，造成了检察机关和审判机关在理论认识上的分歧，适用程序上的不统一。本文拟对这种做法的有关问题进行分析，以期有益于我国民事行政检察监督制度的完善。
一、检察建议启动再审的依据
《人民检察院民事行政抗诉案件办案规则》第四十七条规定：有下列情形之一的，人民检察院可向人民法院提出检察建议：（一）原判决、裁定符合抗诉条件，人民检察院与人民法院协商一致，人民法院同意再审的。最高人民法院2002年9月下发的《全国审判监督工作座谈会关于当前审判监督工作若干问题的纪要》第十七条规定：人民检察院对人民法院的审判工作提出检察建议，人民法院应认真研究改进工作；经与人民法院协商同意的对个案提出检察建议书的，如符合再审立案条件，可依职权启动再审程序。《规则》、《纪要》的规定，可以视为检察机关适用检察建议启动再审的司法依据。
二、检察建议启动再审的价值
从法理上看，法律的价值在于实现秩序、公平、效率和自由。民行检察监督适用检察建议启动再审，开创了检察机关民行监督的新途径，对加强检察机关特别是基层院民行工作具有重要的实践意义，在司法实践中已显现出它的生命力。
1、建议再审可以弥补民行抗诉在程序上的不足。由于法律对民事行政抗诉程序规定过于原则，现行的抗诉监督方式周期长、程序多，占用了大量司法资源，增加了当事人的诉累，也容易引起当事人的上访告状，增加社会的不稳定因素，一些民转刑、行转刑案件的发生充分说明了这一点。同时，受审级管辖的制约，上级院的民行部门承担了过重的办案任务，越是到高层，抗诉案件就越集中，这种“倒三角”形的办案结构，给民行检察工作发展带来了难以克服的矛盾，容易造成案件大量积压。而采用检察建议启动再审，减少了提请抗诉、提出抗诉、及法院指令再审三个环节，简化了再审程序，有利于节约司法资源、提高工作效率。
2、建议再审可以弥补民行抗诉在实体上的不足。现行法律规定抗诉范围过于宽泛，容易造成抗诉面过大。办案实践中判决、裁定虽有错误，但没有损害当事人合法权益的，或虽然案件审判程序上存在错误，但判决结果基本正确的一般不要轻易抗诉，可以通过检察建议方式，由人民法院自行启动再审程序纠正错误。在这里，检察建议作为抗诉的辅助手段可以发挥独特的优势。另外，对于法律和司法解释规定不适用抗诉的民事行政判决、裁定，如以调解形式结案的案件等，在一般情况下检察院不受理这类申诉，但对于涉及国家和公众利益的，或调解违背自愿、合法原则，当事人提出申诉的，检察机关确认属实，可以检察建议的方式向法院提出再审的意见，建议法院依法再审，纠正错误调解。
综上，民行检察监督需要改变单纯依靠抗诉的理念，引入检察建议作为法律监督的重要补充，可以弥补目前单一使用抗诉程序的局限性，减轻上级检察院和上级法院监督工作的压力。这有益于构建更加完整、合理的民行检察监督体系。
三、检察建议启动再审的特点
1、不受审级限制。现行民诉法、行诉法规定，同级人民检察院对同级人民法院的民事行政判决没有直接抗诉权，特别是基层检察院没有抗诉权，只有提请抗诉权。而检察建议启动再审就没有这种主体上的限制，可直接向同级人民法院提出。
2、抗诉监督方式的补充。 用检察建议的形式启动再审，实际上是一种简化的“抗诉”程序。从二者关系来看，民事抗诉与检察建议再审都是民行检察部门履行法律监督职责的重要手段。二者的目的一致，都是追求司法的公正，监督法院纠正已生效的错误裁判。只是建议再审权不具有法定性，启动再审程序的前提需与人民法院协商同意，法院依职权裁定再审。而抗诉的提起主体、程序、范围有严格的法律规定，具有法定性，具有诉的职能，法律明文规定抗诉必然引起再审程序。
3、坚持协商一致的原则。用检察建议启动再审的前提是经与人民法院协商同意，对符合再审条件的，由法院依职权启动再审程序。因此，这种监督方式不仅能够消除法院对抗诉工作的对立情绪，便于检法两家的相互沟通、相互配合，而且为检察机关特别是基层院的民行工作创造一个良好的环境。
4、以全面审查为原则。通过检察建议进入再审程序，能够避免抗诉工作中存在的抗什么审什么，不抗不审的现象，使再审法院更全面地审理案件，能更好地纠正错误，维护司法公正。
四、检察建议启动再审的实践操作
当前，随着各地民行检察监督适用建议再审的实践深入，已取得明显的成效，但也从中暴露出一些问题。诸如建议再审的效力问题，建议再审的程序问题。为此，笔者认为应着重从三个方面加强工作，推动民行检察监督适用建议再审。
一是加强与人民法院的沟通和协调。运用检察建议启动再审，不能只是“一相情愿”，应当加以有力的配合。在目前没有明确法律规定的情况下，检察机关应与人民法院统一检察建议的适用原则、范围和作用。力争与人民法院达成书面或口头上的协议，为检察建议的有效实施打下基础。
二是统一和规范检察建议格式和内容。在实践中，检察建议书制作不规范问题比较突出，如有的检察建议书篇幅过长，针对性不强，有的内容仿抗诉书，甚至引用抗诉条款建议再审等。制作上的不规范在一定程度上削弱了检察建议的效果。在适用检察建议标准上，原则上可规定为符合抗诉条件，经与人民法院协商，人民法院同意再审的；标的小、社会影响小，裁判结果对当事人的合法权益损害不大的；经审查确有错误，但依照有关法律不能经抗诉启动再审程序进行救济的案件等。在适用检察建议程序上，需要规定检察建议由检察长审批签发，以人民检察院名义致人民法院等主要内容。在内部管理中，把检察建议被采纳率作为评价民行抗诉工作的一项内容。
三是加强检察建议立法研究，积极提出立法建议。在目前立法不可能一步到位的情况下，最高人民检察院和最高人民法院可以研究制定关于民行检察监督适用检察建议的司法解释。通过司法解释授予民行检察监督适用检察建议的效力，明确检察建议的法律地位，明确检察建议为民事行政检察监督方式之一，明确检察建议启动再审与抗诉具有同等的效力，人民法院应当对案件进入复查程序。经复查认为原审判决、裁定可能有错误的，可依照《民事诉讼法》第一百七十七条和《行政诉讼法》第六十三条的规定，由人民法院院长提交审判委员会研究，依照审判监督程序启动对案件的再审程序。