医疗纠纷案件适用法律与举证责任分析

刘亮


　　医疗纠纷案件也始终是人民法院民事审判工作的难题之一。然而，由于我国在此方面的立法相对滞后和不统一，导致司法实践中观念认识上的差异和法律适用上的混乱，相同性质的案件在不同法院审理常出现差别很大或完全相反的判决结果。本文拟从审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的若干问题入手，探讨如何正确理解和适用法律及行政法规来妥善处理此类案件。
　　一、审理医疗纠纷案件适用法律的问题。
　　2004年最高法院出台了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》），这一司法解释使人身遭到侵害时在司法救济上有了明确而规范的标准，是《民法通则》关于人身侵权的具体法律适用的规定，但作为同属于人身侵权的医疗纠纷是否适用于该解释却没有明确。因该司法解释未对医疗纠纷案件的适用作出排斥规定，引起了诉讼一方即患者的诉请选择权。依据国务院2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），因医疗事故造成死亡或残疾的，得到赔偿的数额远远低于适用《人身损害赔偿解释》规定计算出的赔偿数额。在这种情况下，刺激了医、患双方不同的诉讼追求：医者为追求最低限度的赔偿，无论其医疗过错行为是否构成医疗事故，均会极力主张医疗事故鉴定，并要求适用《条例》进行实体处理；而患者为追求最大限度的赔偿，即使医者的医疗过错行为可能构成医疗事故，也绕开医疗事故鉴定而要求司法鉴定（医疗过错鉴定），并要求按最高人民法院《人身损害赔偿解释》确定的赔偿标准承担医疗侵权赔偿责任。这一规定的消极后果十分明显：患者的人身权利遭受医疗过错行为同等损害却享受不同等的赔偿待遇；构成医疗事故应当是侵犯患者人身权利案件中后果最严重的情形，但按照《条例》获得的赔偿却不是最高的。这种失衡，导致当事人产生质疑，有的当事人因此上访、闹事，甚至认为闹就能多给钱，而审判人员对此无法给予更多的解释，案件是否属于医疗事故成为赔偿数额的分水岭，判决时法官左右为难，经常会出现案件事实基本相同，而处理的结果却大相径庭，适用法律不统一，影响法院公正司法的形象。对于这种机制产生的消极影响，有的法院已经进行调整，通过合理确定医疗机构过错程度、灵活调整精神损害抚慰金数额等方法填补法律漏洞，避免因机械适用法律加剧医患冲突。
　　二、医疗事故鉴定的问题。
　　审理医疗损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地遇到鉴定的问题，因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。审判实践中，法官审理此类案件时在鉴定方面存在以下问题：
　　1、医学会的法律地位问题。医学会作为医疗事故鉴定主体，虽然是独立的社团法人，但地方卫生行政部门是辖区地方医学会的业务主管单位，而且医学会基本是在当地卫生行政部门内办公，在人员、财产上不独立，人员、经费和办公场所等实际问题也常常影响鉴定工作的正常开展。
　　2、在具体鉴定过程中常常出现以下实际问题：（1）鉴定事项单一。医学会只受理“是否构成医疗事故”的鉴定事项。（2）医学会在组织鉴定中，专家鉴定人常常不注意病历材料的真实与否，忽略患方提出的“病历不真实”的疑问，忽略病历材料真假对鉴定结论的影响因素。（3）鉴于《医疗事故分级标准（试行）》规定的条款过于简单、笼统，在具体鉴定过程中，常常找不到相关条款，不能准确评定残疾等级。
　　3、鉴定时间长，重新鉴定多。人民法院在审理中需要委托医学会再次鉴定或委托其他鉴定机构鉴定，从而影响审判效率。
　　以上诸多问题使得法官难以准确适用医疗事故鉴定结论，患方申请其他司法鉴定机构进行医疗过错等事项鉴定的数量增多。但法官不采信结论或委托其他鉴定机构鉴定又受到卫生行政部门及医疗机构的质疑。这些问题的存在使法院在审理医疗纠纷案件时经常处于两难的境地，因此急待有关部门予以明确的界定。
　　三、举证责任的问题
　　《最高法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规则》）规定在医疗纠纷案件审理中实行举证责任倒置，很多人片面地理解为由医疗机构提供所有证据，患者无需举证。因此，实行举证责任倒置后，大多数患者往往将注意力集中在让医院方无法举证证明其无过错而导致其因举证不能而承担败诉责任方面，而不注重完成自己的举证责任。对医方出示的一些客观证据，不能实事求是地予以确认，往往提出许多质疑，凭空猜测，有的甚至采取否定一切证据的态度，经常为了一些不影响治疗结果的诊疗环节纠缠不清。对此，医方往往也不能围绕案件争议焦点进行有力的举证，有的也搞不清自己到底应该如何举证。有的干脆将病案资料全部作为举证内容，既缺少针对性，也导致案件审理工作量加大。《证据规则》对医患之间的举证责任分配是医重患轻，但并非全部免除患者的举证责任，也并不是医疗机构负全部的举证责任。当事人举证的目的，也就是他举出证据想说明什么。这要遵循“谁主张，谁举证”的原则。对于存在医疗行为、损害结果以及损害结果的程度的证据则仍应由原告患者提供，来证明存在着侵害与损害的因果关系。《证据规则》只是免除了患者就医疗机构是否存在主观上的过错进行举证的责任。审理中，在因果关系存在的基础上，首先推定医疗机构具有过错，若医疗机构不能提供反证推翻对其的过错推定，则应承担赔偿责任。这里的反证是指“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错”，而且只需其中一项便可。法律之所以这样规定是因为医疗纠纷的复杂性和技术性，患者个人不具备医学专业知识，而医疗机构更了解损害事实的发生，让其举证有利于查清事实，可保护患者的合法权益。



北安市人民法院　刘亮
国务院办公厅


国务院办公厅转发工商局等部门关于严厉打击传销和变相传销等非法经营活动意见的通知
中华人民共和国国务院办公厅




各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
工商局、公安部、人民银行《关于严厉打击传销和变相传销等非法经营活动的意见》已经国务院同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
最近一个时期，一度被禁止的传销活动又以各种名目在全国各地重新抬头，其表现形式多种多样，具有更大的隐蔽性、欺骗性和危害性，严重损害了人民群众的合法权益，扰乱了正常的经济秩序，并引发了一些社会问题，成为社会治安的巨大隐患。地方各级人民政府一定要本着对人民
高度负责的精神，切实加强领导，组织工商行政管理、公安、银行等有关部门采取强有力的措施，严厉打击传销和变相传销等非法经营活动，切实保护公民的合法权益，维护正常经济秩序和社会稳定。同时，要加大宣传力度，公开揭露传销和变相传销的欺骗性和严重危害性，及时将查处的
典型案件予以曝光，教育广大人民群众提高认识，自觉抵制此类非法经营活动。


工商局、公安部、人民银行 （二○○○年七月十七日）


1998年4月，国务院发出了《关于禁止传销经营活动的通知》（国发〔1998〕10号，以下简称《通知》），决定禁止传销活动。各地和有关部门认真贯彻落实《通知》精神，积极行动，严厉打击，传销和各种变相传销活动很快被全面禁止。但近一个时期以来，一度沉寂的传
销和变相传销活动又改头换面在全国各地蔓延。不法分子以快速致富、高额回报为诱饵，采用各种欺诈手段蒙骗群众、聚敛钱财，给人民群众的财产造成重大损失，严重扰乱了社会经济秩序。有的甚至发展成为具有黑社会性质的帮会组织，引发了一些社会问题，给社会稳定造成极大危害。
为进一步严厉打击此类非法经营活动，保护公民的合法权益，维护正常经济秩序和社会稳定，现提出如下意见：
一、工商行政管理、公安机关要在当地人民政府的领导下，密切协作，加大执法力度，严厉打击传销和假借“代理”、“专卖”、“消费联盟”、“网络倍增”、“加盟连锁”、“动力营销”、“滚动促销”等名义进行变相传销的非法经营活动。人民银行等有关部门应予以积极配合。

二、工商行政管理机关对下列传销或变相传销行为，要采取有力措施，坚决予以取缔；对情节严重涉嫌犯罪的，要移送公安机关，按照司法程序对组织者依照《刑法》第225条的有关规定处理：
（一）经营者通过发展人员、组织网络从事无店铺经营活动，参加者之间上线从下线的营销业绩中提取报酬的；
（二）参加者通过交纳入门费或以认购商品（含服务，下同）等变相交纳入门费的方式，取得加入、介绍或发展他人加入的资格，并以此获取回报的；
（三）先参加者从发展的下线成员所交纳费用中获取收益，且收益数额由其加入的先后顺序决定的；
（四）组织者的收益主要来自参加者交纳的入门费或以认购商品等方式变相交纳的费用的；
（五）组织者利用后参加者所交付的部分费用支付先参加者的报酬维持运作的；
（六）其他通过发展人员、组织网络或以高额回报为诱饵招揽人员从事变相传销活动的。
三、各级工商行政管理机关要充分发挥职能作用，结合市场巡查加强日常监督管理，对发现的传销和变相传销苗头、线索或接到的举报，应及时处理，并依据有关法律法规予以认定、查处。对发现以“招聘”、“加盟”等欺骗手段将他人骗往异地，并诱导、胁迫其从事传销、变相传销
活动，情节严重涉嫌犯罪的，要移送公安机关依法处理。对异地从事变相传销活动的案件，依法查处或移送公安机关后，应将案件的有关材料移送当事人注册所在地的工商行政管理机关；注册所在地的工商行政管理机关应对该当事人的经营活动进行全面调查，如发现当事人有其他传销和变
相传销行为，应及时予以查处或通知行为地工商行政管理机关予以查处，情节严重涉嫌犯罪的，应移送公安机关处理。
四、对涉嫌从事传销和变相传销等非法经营活动的单位和组织者，经县级以上工商行政管理局局长批准，由有关工商行政管理机关持有效的批准文件通知开户银行在六个月内暂停其办理结算业务，各银行应予支持和配合。对涉嫌单位和组织者正常的费用开支和特殊资金需要，经县级以
上工商行政管理局局长批准后方可办理结算。
五、公安机关要严格按照《公安部关于严厉打击以传销和变相传销形式进行犯罪活动的通知》（公通字〔2000〕54号）精神，依法严厉打击以传销、变相传销形式进行非法经营、集资诈骗、非法吸收公众存款等违法犯罪活动，并在当地人民政府的领导下，与工商行政管理、人民
银行等部门密切配合，共同做好有关工作。对工商行政管理机关、人民银行依法取缔传销、变相传销及非法集资的工作要给予大力支持；对移交的犯罪线索要认真受理并及时将查处情况反馈有关部门。
六、公安机关要加强对流动人口及出租房屋的治安管理。在办理户口登记和暂住证时要掌握从事传销和变相传销等非法经营活动人员底数，及时通报有关部门，并协助做好查处工作。对工作中发现利用出租房屋聚众搞“家庭式”变相传销活动的，要坚决予以清理并配合有关部门做好取
缔工作。
七、对利用变相传销等形式进行非法集资的，由人民银行进行认定，并依照国务院发布的《非法金融机构和非法金融业务活动取缔办法》的有关规定予以取缔。
八、有关部门在坚决打击传销和变相传销非法经营活动的同时，要注意做好对一般参与群众的教育疏导、宣传和善后工作，防止矛盾激化，维护社会稳定。



2000年8月13日